Dienstreiseantrag / Genehmigung / Anordnung gem. § 3 Abs. 2 RKV Nr. 00 / 2023

1. Dienstreisende/r
Dienststelle	Organisationseinheit	Telefon
PLZ, Wohnort, Straße, Hausnr.
weitere Reiseteilnehmer/innen
2. Reiseziel
3. Reisezweck
4. Reiseverlauf (bei wiederkehrenden Dienstgeschäften ohne Datum und Uhrzeit)	am (Datum)	um (Uhr)
a) Beginn der Reise an ( ) der Wohnung ( ) der Dienststelle ( ) dem Urlaubsort
b) vorauss. Rückkehr zu ( ) der Wohnung ( ) der Dienststelle ( ) dem Urlaubsort
5. Anzahl der Dienstgeschäfte: Zeitraum:	von (Datum) bis (Datum)
6. Unterkunft von Amts wegen ( ) steht bereit ( ) steht nicht bereit ( X ) ist nicht notwendig
7. Beförderungsmittel
Anreise ( ) öffentl. Beförderungsmittel ( ) Privat-KFZ * ( ) Sonstiges (z.B. Mitfahrgelegenheit) Rückreise ( ) öffentl. Beförderungsmittel ( ) Privat-KFZ * ( ) Sonstiges (z.B. Mitfahrgelegenheit)
* Benutzung eines privaten KFZ (konkrete Gründe angeben) Zur Erledigung des Dienstgeschäftes ist die Benutzung eines privaten KFZ notwendig, weil …
(Begründung)
8. Unterschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin	Ort, Datum, Unterschrift
9. Kenntnisnahme dienstl. Vertreter	Vertreter/in

Entscheidung des Dienstvorgesetzten

10. Genehmigung ( ) Einzelfall ( ) Allgemein (Umfang Ziff. 5)
11. Festsetzung des erstattungsfähigen Beförderungsmittels
Kostenerstattung wird festgesetzt für die ( ) Benutzung öffentlicher Beförderungsmittel Für die Benutzung eines privaten KFZ (Ziff. 7) werden ( ) triftige Gründe anerkannt ( ) erhebliche dienstliche Gründe anerkannt	Ort, Datum, Unterschrift des/der Genehmigenden